La auscultación es una de las primeras habilidades clínicas que aprenden los estudiantes y una de las más difíciles de dominar. Los libros de texto pueden describir un soplo, pero reconocerlo de oído requiere escuchar de forma repetida y deliberada. Esta guía cubre lo básico: dónde auscultar, qué lado del estetoscopio usar y en qué se diferencian los ruidos cardíacos y pulmonares más comunes. Los números entre corchetes remiten a las referencias del final.
Antes de auscultar
- Piel descubierta. La auscultación no debe realizarse a través de la ropa [5].
- Diafragma para los sonidos agudos, campana para los sonidos graves [3][4]. Los sonidos graves, como el S3 y el soplo de la estenosis mitral, se oyen con la campana [2][3].
- Conozca las posiciones. Se puede explorar al paciente en decúbito supino, en decúbito lateral izquierdo y sentado inclinado hacia delante [4]. Algunos sonidos solo son evidentes en una de estas posiciones (véase más abajo).
Los focos de auscultación cardíaca
| Foco | Localización |
|---|---|
| Aórtico | 2.º espacio intercostal, borde esternal derecho [1] |
| Pulmonar | 2.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo [1] |
| Punto de Erb | 3.er espacio intercostal, borde esternal izquierdo [3] |
| Tricuspídeo | 4.º espacio intercostal, borde esternal izquierdo [1] |
| Mitral (ápex) | 5.º espacio intercostal, línea medioclavicular izquierda [1] |
Focos de auscultación aórtico, pulmonar, tricuspídeo y mitral (no se muestra el punto de Erb). Imagen: Theodore Dimitriou, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons.
Los soplos también pueden irradiarse, por lo que pueden oírse lejos de estos focos [1]: el soplo de la estenosis aórtica puede irradiarse a las arterias carótidas, y el de la insuficiencia mitral, a la axila izquierda [1][4].
Ruidos cardíacos normales: S1 y S2
S1 se produce por el cierre de las válvulas mitral y tricúspide; su componente mitral es más intenso en el ápex [2]. S2 se produce por el cierre de las válvulas aórtica y pulmonar; su componente aórtico es más intenso en el borde esternal superior derecho [2].
Consejo: para distinguirlos, palpe el pulso carotídeo mientras ausculta. S1 precede justo al pulso carotídeo y S2 lo sigue [4]. Como la sístole es más corta que la diástole, S1 y S2 suenan agrupados, con S1 primero [4].
Desdoblamiento de S2
- Desdoblamiento fisiológico: en la inspiración, el aumento del retorno venoso retrasa el componente pulmonar (P2), por lo que S2 se desdobla; el desdoblamiento desaparece en la espiración [2].
- Desdoblamiento persistente (amplio): ambos componentes se oyen durante todo el ciclo respiratorio y el desdoblamiento se amplía en la inspiración. Entre sus causas están el bloqueo de rama derecha, la hipertensión pulmonar, la estenosis pulmonar, la insuficiencia mitral grave y la CIV [2].
- Desdoblamiento fijo: el desdoblamiento es igual durante todo el ciclo respiratorio y se asocia a la comunicación interauricular [1][2].
- Desdoblamiento paradójico: el desdoblamiento se oye en la espiración y desaparece en la inspiración. Se presenta en la estenosis aórtica, la miocardiopatía hipertrófica obstructiva o el bloqueo de rama izquierda [2].
Ruidos cardíacos añadidos: S3 y S4
- S3 aparece al inicio de la diástole, durante el llenado pasivo del ventrículo izquierdo. Puede ser normal en niños, embarazadas y deportistas bien entrenados, pero a menudo es un signo de insuficiencia cardíaca sistólica. Es grave y se oye mejor con la campana en el ápex, con el paciente en decúbito lateral izquierdo [2].
- S4 aparece al final de la diástole, cuando la contracción auricular impulsa sangre hacia un ventrículo izquierdo rígido (poco distensible). Casi siempre es patológico y puede indicar insuficiencia cardíaca diastólica, isquemia activa o hipertrofia ventricular izquierda. Como depende de la contracción auricular, no puede haber S4 en la fibrilación auricular [2].
Soplos frecuentes de un vistazo
| Soplo | Momento y características | Dónde / irradiación |
|---|---|---|
| Estenosis aórtica | Mesosistólico, en crescendo-decrescendo (“en diamante”), agudo [1][3] | Borde esternal superior derecho; puede irradiarse a las carótidas [1] |
| Insuficiencia mitral | Holosistólico, agudo, soplante [3] | Ápex; puede irradiarse a la axila izquierda [1][3] |
| Insuficiencia aórtica | Protodiastólico, en decrescendo, suave y agudo [3] | Borde esternal izquierdo, por lo general más intenso en el punto de Erb [1][3] |
| Estenosis mitral | Soplo diastólico grave tras un chasquido de apertura [3] | Ápex [1][3] |
Fonocardiogramas que muestran en qué parte del ciclo cardíaco se sitúa cada soplo. Imagen: Madhero88, CC BY-SA 3.0, vía Wikimedia Commons.
La posición importa. El soplo de la estenosis mitral se acentúa en decúbito lateral izquierdo [4]. La insuficiencia aórtica se oye mejor con el paciente sentado, inclinado hacia delante, al final de la espiración [3].
Ruidos respiratorios normales
- Vesicular (el ruido pulmonar normal): suave, grave y susurrante. La inspiración dura más que la espiración, aproximadamente 2:1, sin pausa entre ambas [5].
- Broncovesicular: de intensidad y tono intermedios, con inspiración y espiración de duración similar. Normalmente se oye por delante sobre los espacios intercostales 1.º y 2.º y por detrás entre las escápulas; en otras localizaciones es anormal [5].
- Bronquial: intenso, hueco y agudo, con la espiración más larga que la inspiración y una pausa clara entre ambas. Normalmente se oye sobre el manubrio; en la consolidación aparecen ruidos respiratorios bronquiales con componentes de mayor frecuencia [5].
Técnica: pida al paciente que respire profundamente con la boca abierta. Con el diafragma, comience por delante en los vértices y descienda; después haga lo mismo en la espalda. Ausculte al menos un ciclo respiratorio completo en cada punto y compare siempre puntos simétricos de ambos lados [5].
Ruidos pulmonares adventicios
| Ruido | Cómo suena | Observaciones |
|---|---|---|
| Crepitantes finos | Discontinuos; suaves, más agudos, numerosos en cada respiración [5] | Se observan en la enfermedad pulmonar intersticial y en la insuficiencia cardíaca congestiva inicial [5] |
| Crepitantes gruesos | Discontinuos; intensos, graves, menos numerosos en cada respiración [5] | Se observan en la bronquitis crónica y en el edema pulmonar grave. Los crepitantes protoinspiratorios en la EPOC suelen deberse a secreciones en las vías aéreas grandes y desaparecen con la tos [5] |
| Sibilancias | Continuas, musicales, agudas; con mayor frecuencia espiratorias [5] | No son sinónimo de asma; aparecen en diversas afecciones [5] |
| Roncus | Continuos, musicales, graves, con un carácter de ronquido [5] | Se oyen mejor sobre la pared torácica [5] |
| Estridor | Intenso, agudo, musical; principalmente inspiratorio [5] | Se produce por obstrucción de la vía aérea superior; es más intenso sobre el cuello que sobre la pared torácica [5] |
| Roce pleural | No musical, áspero, crujiente o como de cuero; en ambas fases de la respiración [5] | Se debe al roce entre sí de las superficies pleurales inflamadas; es importante distinguirlo de los crepitantes [5] |
Cómo entrenar el oído
- Aprenda primero lo normal. Familiarícese con S1, S2 y los ruidos respiratorios vesiculares antes de pasar a los anormales.
- Escuche una cosa cada vez. En cada foco, céntrese en S1, luego en S2, luego en la sístole y después en la diástole, en lugar de intentar oírlo todo a la vez.
- Compare los sonidos uno al lado del otro. Muchos sonidos se confunden con facilidad, como S3 y S4, los crepitantes finos y gruesos, o las sibilancias y el estridor. Escucharlos uno tras otro hace más clara la diferencia.
- Evalúese. Nombrar un sonido sin ver la etiqueta le muestra lo que realmente reconoce.
Practique con Lung Heart Sounds
Lung Heart Sounds es un entrenador de auscultación con 23 ruidos cardíacos y 9 ruidos pulmonares, creado para estudiantes de medicina, enfermería y paramédicos, residentes y cualquier persona que se prepare para ECOE (OSCE), rotaciones clínicas o exámenes de cardiología y neumología.
- Vea cada latido: un fonocardiograma en tiempo real con S1 y S2 marcados, una vista de espectrograma y reproducción a 0.5× para distinguir desdoblamientos, clics y soplos suaves.
- Sepa dónde auscultar: un diagrama del tórax resalta los focos aórtico, pulmonar, punto de Erb, tricuspídeo y mitral, con flechas que muestran hacia dónde se irradia cada soplo y consejos sobre campana o diafragma, posición del paciente y respiración.
- Ruidos cardíacos: ruido cardíaco normal, S1 desdoblado, desdoblamiento fisiológico, amplio y paradójico de S2, S3, S4, galope de sumación y cuádruple, los principales soplos valvulares, CIA, CIV, DAP, roce pericárdico y knock pericárdico.
- Ruidos pulmonares: ruidos respiratorios vesiculares, broncovesiculares y bronquiales, crepitantes finos y gruesos, sibilancias, roncus, estridor y roce pleural.
- Modo cuestionario: 10 preguntas por ronda que combinan ruidos cardíacos y pulmonares, con marcadores para crear su propia lista de repaso.
- Funciona sin conexión, sin cuenta, sin registro y sin anuncios. Se recomiendan auriculares, porque los sonidos graves como S3, S4 y la estenosis mitral son difíciles de oír en los altavoces del teléfono. Disponible en inglés, Tiếng Việt, español, 中文 y portugués.
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Aviso: este artículo tiene fines exclusivamente educativos y no sustituye la formación clínica reglada ni el consejo médico profesional. Lung Heart Sounds no es un dispositivo médico y no debe utilizarse para diagnosticar ni tratar ninguna afección.
Referencias
- Thomas SL, Heaton J, Makaryus AN. Physiology, Cardiovascular Murmurs. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; last update July 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525958/
- Lome S. Heart Sounds Topic Review. Healio, Learn the Heart. https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/heart-sounds
- Lome S. Heart Murmurs Topic Review. Healio, Learn the Heart. https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/heart-murmurs
- University of Washington School of Medicine. Techniques: Heart Sounds & Murmurs Exam. Physical Diagnosis Skills. https://depts.washington.edu/physdx/heart/tech.html
- Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan N, Dogra M. Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med. 2015;10(3):158–168. doi:10.4103/1817-1737.160831. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4518345/