A ausculta é uma das primeiras habilidades clínicas que os estudantes aprendem e uma das mais difíceis de dominar. Os livros podem descrever um sopro, mas reconhecê-lo pelo ouvido exige escuta repetida e deliberada. Este guia aborda o básico: onde auscultar, qual lado do estetoscópio usar e como diferenciar os sons cardíacos e pulmonares mais comuns. Os números entre colchetes remetem às referências ao final.
Antes de auscultar
- Pele exposta. A ausculta não deve ser feita sobre a roupa [5].
- Diafragma para sons agudos, campânula para sons graves [3][4]. Sons graves, como a S3 e o sopro da estenose mitral, são ouvidos com a campânula [2][3].
- Conheça as posições. O paciente pode ser examinado em decúbito dorsal, em decúbito lateral esquerdo e sentado com o tronco inclinado para a frente [4]. Alguns sons só ficam evidentes em uma dessas posições (veja abaixo).
Os focos de ausculta cardíaca
| Foco | Localização |
|---|---|
| Aórtico | 2º espaço intercostal, borda esternal direita [1] |
| Pulmonar | 2º espaço intercostal, borda esternal esquerda [1] |
| Ponto de Erb (aórtico acessório) | 3º espaço intercostal, borda esternal esquerda [3] |
| Tricúspide | 4º espaço intercostal, borda esternal esquerda [1] |
| Mitral (ápice) | 5º espaço intercostal, linha hemiclavicular esquerda [1] |
Focos de ausculta aórtico, pulmonar, tricúspide e mitral (o ponto de Erb não está representado). Imagem: Theodore Dimitriou, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons.
Os sopros também podem irradiar, de modo que podem ser ouvidos fora desses focos [1]: o sopro da estenose aórtica pode irradiar para as artérias carótidas, e o da insuficiência mitral para a axila esquerda [1][4].
Bulhas cardíacas normais: S1 e S2
A S1 resulta do fechamento das valvas mitral e tricúspide; seu componente mitral é mais intenso no ápice [2]. A S2 resulta do fechamento das valvas aórtica e pulmonar; seu componente aórtico é mais intenso na borda esternal superior direita [2].
Dica: para diferenciá-las, palpe o pulso carotídeo enquanto ausculta. A S1 precede imediatamente o pulso carotídeo e a S2 vem logo depois dele [4]. Como a sístole é mais curta que a diástole, S1 e S2 soam agrupadas, com a S1 primeiro [4].
Desdobramento da S2
- Desdobramento fisiológico: na inspiração, o aumento do retorno venoso atrasa o componente pulmonar (P2), e a S2 se desdobra; o desdobramento desaparece na expiração [2].
- Desdobramento persistente (amplo): os dois componentes são ouvidos durante todo o ciclo respiratório e o desdobramento se amplia na inspiração. As causas incluem bloqueio de ramo direito, hipertensão pulmonar, estenose pulmonar, insuficiência mitral grave e CIV [2].
- Desdobramento fixo: o desdobramento é o mesmo durante todo o ciclo respiratório e está associado à comunicação interatrial [1][2].
- Desdobramento paradoxal: o desdobramento é ouvido na expiração e desaparece na inspiração. Ocorre na estenose aórtica, na cardiomiopatia hipertrófica obstrutiva ou no bloqueio de ramo esquerdo [2].
Bulhas extras: S3 e S4
- A S3 ocorre no início da diástole, durante o enchimento passivo do ventrículo esquerdo. Pode ser normal em crianças, gestantes e atletas bem treinados, mas frequentemente é sinal de insuficiência cardíaca sistólica. É grave e mais bem ouvida com a campânula no ápice, com o paciente em decúbito lateral esquerdo [2].
- A S4 ocorre no final da diástole, quando a contração atrial impulsiona o sangue para um ventrículo esquerdo rígido (pouco complacente). É quase sempre anormal e pode indicar insuficiência cardíaca diastólica, isquemia ativa ou hipertrofia ventricular esquerda. Como depende da contração atrial, a S4 não ocorre na fibrilação atrial [2].
Sopros comuns em resumo
| Sopro | Momento e características | Onde / irradiação |
|---|---|---|
| Estenose aórtica | Mesossistólico, em crescendo-decrescendo (“em diamante”), agudo [1][3] | Borda esternal superior direita; pode irradiar para as carótidas [1] |
| Insuficiência mitral | Holossistólico, agudo, aspirativo (em sopro) [3] | Ápice; pode irradiar para a axila esquerda [1][3] |
| Insuficiência aórtica | Protodiastólico, em decrescendo, suave e agudo [3] | Borda esternal esquerda, geralmente mais intenso no ponto de Erb [1][3] |
| Estenose mitral | Sopro diastólico grave após um estalido de abertura [3] | Ápice [1][3] |
Fonocardiogramas mostrando em que ponto do ciclo cardíaco ocorre cada sopro. Imagem: Madhero88, CC BY-SA 3.0, via Wikimedia Commons.
A posição importa. O sopro da estenose mitral se acentua em decúbito lateral esquerdo [4]. A insuficiência aórtica é mais bem ouvida com o paciente sentado, inclinado para a frente, ao final da expiração [3].
Sons respiratórios normais
- Murmúrio vesicular (o som pulmonar normal): suave, grave e sussurrante. A inspiração dura mais que a expiração, cerca de 2:1, sem pausa entre elas [5].
- Som broncovesicular: intensidade e tonalidade intermediárias, com inspiração e expiração de duração semelhante. Normalmente ouvido na face anterior sobre o 1º e o 2º espaços intercostais e na face posterior entre as escápulas; é anormal em outros locais [5].
- Som brônquico: alto, oco e agudo, com expiração mais longa que a inspiração e uma pausa nítida entre elas. Normalmente ouvido sobre o manúbrio; sons brônquicos com componentes de frequência mais alta ocorrem na consolidação [5].
Técnica: peça ao paciente que respire fundo pela boca aberta. Com o diafragma, comece pela face anterior, nos ápices, e desça; depois faça o mesmo nas costas. Ausculte pelo menos um ciclo respiratório completo em cada ponto e sempre compare pontos simétricos dos dois lados [5].
Ruídos adventícios pulmonares
| Som | Como soa | Observações |
|---|---|---|
| Estertores crepitantes finos | Descontínuos; suaves, mais agudos, muitos por respiração [5] | Observados na doença pulmonar intersticial e na insuficiência cardíaca congestiva inicial [5] |
| Estertores grossos | Descontínuos; altos, graves, menos numerosos por respiração [5] | Observados na bronquite crônica e no edema pulmonar grave. Estertores no início da inspiração na DPOC geralmente se devem a secreções nas vias aéreas de grande calibre e desaparecem com a tosse [5] |
| Sibilos | Contínuos, musicais, agudos; mais frequentemente expiratórios [5] | Não são sinônimo de asma; ocorrem em diversas condições [5] |
| Roncos | Contínuos, musicais, graves, semelhantes a um ronco [5] | Mais bem ouvidos sobre a parede torácica [5] |
| Estridor | Alto, agudo, musical; principalmente inspiratório [5] | Produzido por obstrução das vias aéreas superiores; mais alto sobre o pescoço do que sobre a parede torácica [5] |
| Atrito pleural | Não musical, áspero, rangente ou semelhante a couro; nas duas fases da respiração [5] | Causado pelo atrito entre superfícies pleurais inflamadas; é importante diferenciá-lo dos estertores [5] |
Como treinar o ouvido
- Aprenda primeiro o normal. Familiarize-se com S1, S2 e o murmúrio vesicular antes de passar para os sons anormais.
- Ausculte uma coisa de cada vez. Em cada foco, concentre-se na S1, depois na S2, depois na sístole e depois na diástole, em vez de tentar ouvir tudo ao mesmo tempo.
- Compare os sons lado a lado. Muitos sons são fáceis de confundir, como S3 e S4, estertores finos e grossos, ou sibilos e estridor. Ouvi-los em sequência deixa a diferença mais clara.
- Teste-se. Identificar um som sem ver o rótulo mostra o que você realmente reconhece.
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- Veja cada batimento: fonocardiograma em tempo real com S1 e S2 marcadas, visualização em espectrograma e reprodução a 0,5× para identificar desdobramentos, cliques e sopros suaves.
- Saiba onde auscultar: um diagrama do tórax destaca os focos aórtico, pulmonar, ponto de Erb, tricúspide e mitral, com setas mostrando para onde cada sopro irradia e dicas sobre campânula ou diafragma, posição do paciente e respiração.
- Sons cardíacos: bulhas normais, desdobramento da S1, desdobramento fisiológico, amplo e paradoxal da S2, S3, S4, galope de somação e galope quádruplo, os principais sopros valvares, CIA, CIV, PCA, atrito pericárdico e knock pericárdico.
- Sons pulmonares: murmúrio vesicular, sons broncovesicular e brônquico, estertores crepitantes finos e grossos, sibilos, roncos, estridor e atrito pleural.
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- Funciona offline, sem conta, sem cadastro e sem anúncios. Recomenda-se o uso de fones de ouvido, pois sons graves como S3, S4 e estenose mitral são difíceis de ouvir no alto-falante do celular. Disponível em English, Tiếng Việt, Español, 中文 e Português.
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Aviso: este artigo tem finalidade exclusivamente educacional e não substitui a formação clínica formal nem a orientação médica profissional. O Lung Heart Sounds não é um dispositivo médico e não deve ser usado para diagnosticar ou tratar qualquer condição.
Referências
- Thomas SL, Heaton J, Makaryus AN. Physiology, Cardiovascular Murmurs. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; last update July 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525958/
- Lome S. Heart Sounds Topic Review. Healio, Learn the Heart. https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/heart-sounds
- Lome S. Heart Murmurs Topic Review. Healio, Learn the Heart. https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/heart-murmurs
- University of Washington School of Medicine. Techniques: Heart Sounds & Murmurs Exam. Physical Diagnosis Skills. https://depts.washington.edu/physdx/heart/tech.html
- Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan N, Dogra M. Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med. 2015;10(3):158–168. doi:10.4103/1817-1737.160831. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4518345/