Nghe là một trong những kỹ năng lâm sàng đầu tiên mà sinh viên được học, và cũng là một trong những kỹ năng khó thành thạo nhất. Sách giáo khoa có thể mô tả một tiếng thổi, nhưng để nhận ra nó bằng tai thì cần nghe đi nghe lại một cách có chủ đích. Bài viết này trình bày những điều cơ bản: nghe ở đâu, dùng mặt nào của ống nghe, và các âm thường gặp ở tim và phổi khác nhau như thế nào. Các số trong ngoặc vuông tương ứng với tài liệu tham khảo ở cuối bài.
Trước khi nghe
- Nghe trực tiếp trên da. Không nên nghe qua quần áo [5].
- Mặt màng cho âm có tần số cao, mặt chuông cho âm có tần số thấp [3][4]. Các âm trầm như S3 và tiếng thổi của hẹp van hai lá được nghe bằng mặt chuông [2][3].
- Nắm rõ các tư thế. Có thể khám bệnh nhân ở tư thế nằm ngửa, nằm nghiêng trái và ngồi cúi người ra trước [4]. Một số âm chỉ rõ ở một trong các tư thế này (xem bên dưới).
Các ổ nghe tim
| Ổ nghe | Vị trí |
|---|---|
| Ổ van động mạch chủ | Khoang liên sườn 2, bờ ức phải [1] |
| Ổ van động mạch phổi | Khoang liên sườn 2, bờ ức trái [1] |
| Điểm Erb | Khoang liên sườn 3, bờ ức trái [3] |
| Ổ van ba lá | Khoang liên sườn 4, bờ ức trái [1] |
| Ổ van hai lá (mỏm tim) | Khoang liên sườn 5, đường giữa đòn trái [1] |
Các ổ nghe van động mạch chủ, van động mạch phổi, van ba lá và van hai lá (không thể hiện điểm Erb). Hình: Theodore Dimitriou, CC BY-SA 3.0, qua Wikimedia Commons.
Tiếng thổi còn có thể lan, nên có thể nghe được ở xa các ổ nghe này [1]: tiếng thổi của hẹp van động mạch chủ có thể lan lên động mạch cảnh, còn tiếng thổi của hở van hai lá lan ra hõm nách trái [1][4].
Tiếng tim bình thường: S1 và S2
S1 do đóng van hai lá và van ba lá; thành phần van hai lá nghe rõ nhất ở mỏm tim [2]. S2 do đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi; thành phần van động mạch chủ nghe rõ nhất ở bờ ức phải phía trên [2].
Mẹo: để phân biệt hai tiếng này, hãy bắt mạch cảnh trong khi nghe. S1 xuất hiện ngay trước mạch cảnh, còn S2 xuất hiện sau mạch cảnh [4]. Vì thì tâm thu ngắn hơn thì tâm trương, S1 và S2 nghe như đi thành cặp, với S1 đứng trước [4].
Tách đôi S2
- Tách đôi sinh lý: khi hít vào, lượng máu tĩnh mạch về tim tăng làm chậm thành phần van động mạch phổi (P2), nên S2 tách đôi; khi thở ra, tiếng tách đôi biến mất [2].
- Tách đôi rộng (thường trực): nghe được cả hai thành phần trong suốt chu kỳ hô hấp và khoảng tách rộng ra khi hít vào. Nguyên nhân gồm block nhánh phải, tăng áp động mạch phổi, hẹp van động mạch phổi, hở van hai lá nặng và thông liên thất (VSD) [2].
- Tách đôi cố định: khoảng tách không thay đổi trong suốt chu kỳ hô hấp, gặp trong thông liên nhĩ [1][2].
- Tách đôi nghịch thường: nghe thấy tách đôi khi thở ra và biến mất khi hít vào. Gặp trong hẹp van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc block nhánh trái [2].
Tiếng tim phụ: S3 và S4
- S3 xuất hiện ở đầu thì tâm trương, trong giai đoạn đổ đầy thụ động của thất trái. Tiếng này có thể bình thường ở trẻ em, phụ nữ có thai và vận động viên được luyện tập tốt, nhưng thường là dấu hiệu của suy tim tâm thu. Đây là âm trầm, nghe rõ nhất bằng mặt chuông ở mỏm tim, với bệnh nhân ở tư thế nằm nghiêng trái [2].
- S4 xuất hiện ở cuối thì tâm trương, khi nhĩ co đẩy máu vào một thất trái cứng (kém giãn nở). Tiếng này hầu như luôn là bất thường và có thể gợi ý suy tim tâm trương, thiếu máu cơ tim đang tiến triển hoặc phì đại thất trái. Vì phụ thuộc vào co bóp của nhĩ, S4 không thể xuất hiện khi có rung nhĩ [2].
Tóm tắt các tiếng thổi thường gặp
| Tiếng thổi | Thời điểm và tính chất | Vị trí / hướng lan |
|---|---|---|
| Hẹp van động mạch chủ | Giữa tâm thu, tăng dần rồi giảm dần (“hình trám”), âm sắc cao [1][3] | Bờ ức phải phía trên; có thể lan lên động mạch cảnh [1] |
| Hở van hai lá | Toàn tâm thu, âm sắc cao, kiểu phụt hơi [3] | Mỏm tim; có thể lan ra hõm nách trái [1][3] |
| Hở van động mạch chủ | Đầu tâm trương, giảm dần, êm nhẹ và âm sắc cao [3] | Bờ ức trái, thường rõ nhất ở điểm Erb [1][3] |
| Hẹp van hai lá | Rung tâm trương âm sắc trầm, sau tiếng clắc mở van [3] | Mỏm tim [1][3] |
Tâm thanh đồ cho thấy vị trí của từng tiếng thổi trong chu chuyển tim. Hình: Madhero88, CC BY-SA 3.0, qua Wikimedia Commons.
Tư thế rất quan trọng. Tiếng thổi của hẹp van hai lá rõ hơn ở tư thế nằm nghiêng trái [4]. Hở van động mạch chủ nghe rõ nhất khi bệnh nhân ngồi cúi người ra trước, ở cuối thì thở ra [3].
Âm thở bình thường
- Rì rào phế nang (âm thở bình thường của phổi): êm, âm sắc trầm, nghe như tiếng lào xào. Thì hít vào dài hơn thì thở ra, tỉ lệ khoảng 2:1, không có khoảng nghỉ giữa hai thì [5].
- Âm thở phế quản – phế nang: cường độ và âm sắc trung gian, thì hít vào và thở ra dài tương đương nhau. Bình thường nghe được ở phía trước tại khoang liên sườn 1 và 2, và ở phía sau giữa hai xương bả vai; nghe thấy ở các vị trí khác là bất thường [5].
- Âm thở phế quản: to, rỗng và âm sắc cao, thì thở ra dài hơn thì hít vào, có khoảng nghỉ rõ giữa hai thì. Bình thường nghe được trên cán ức; âm thở phế quản có thành phần tần số cao hơn gặp trong hội chứng đông đặc [5].
Kỹ thuật: đề nghị bệnh nhân hít thở sâu bằng miệng. Dùng mặt màng, bắt đầu ở phía trước từ đỉnh phổi rồi di chuyển dần xuống dưới, sau đó làm tương tự ở phía sau lưng. Nghe ít nhất một chu kỳ hô hấp đầy đủ tại mỗi vị trí, và luôn so sánh các điểm đối xứng ở hai bên [5].
Các âm bất thường ở phổi
| Âm | Đặc điểm khi nghe | Ghi chú |
|---|---|---|
| Ran nổ nhỏ hạt (fine crackles) | Không liên tục; êm, âm sắc cao hơn, nhiều tiếng trong mỗi nhịp thở [5] | Gặp trong bệnh phổi mô kẽ và suy tim sung huyết giai đoạn sớm [5] |
| Ran nổ to hạt (coarse crackles) | Không liên tục; to, âm sắc trầm, ít tiếng hơn trong mỗi nhịp thở [5] | Gặp trong viêm phế quản mạn và phù phổi nặng. Ran nổ đầu thì hít vào trong COPD thường do đờm dãi ở các đường thở lớn và biến mất sau khi ho [5] |
| Ran rít (wheeze) | Liên tục, có nhạc tính, âm sắc cao; thường gặp nhất ở thì thở ra [5] | Không đồng nghĩa với hen; gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau [5] |
| Ran ngáy (rhonchi) | Liên tục, có nhạc tính, âm sắc trầm, giống tiếng ngáy [5] | Nghe rõ nhất trên thành ngực [5] |
| Tiếng rít thanh quản (stridor) | To, âm sắc cao, có nhạc tính; chủ yếu ở thì hít vào [5] | Do tắc nghẽn đường hô hấp trên; nghe ở cổ to hơn ở thành ngực [5] |
| Tiếng cọ màng phổi (pleural rub) | Không có nhạc tính, nghe như tiếng sột soạt, cót két hoặc tiếng da thuộc cọ vào nhau; ở cả hai thì hô hấp [5] | Do các lá màng phổi bị viêm cọ xát vào nhau; cần phân biệt với ran nổ [5] |
Cách luyện tai nghe
- Học âm bình thường trước. Hãy quen thuộc với S1, S2 và rì rào phế nang trước khi chuyển sang các âm bất thường.
- Mỗi lần chỉ nghe một thứ. Tại mỗi ổ nghe, lần lượt tập trung vào S1, rồi S2, rồi thì tâm thu, rồi thì tâm trương, thay vì cố nghe tất cả cùng lúc.
- So sánh các âm cạnh nhau. Nhiều âm rất dễ nhầm lẫn, chẳng hạn S3 và S4, ran nổ nhỏ hạt và to hạt, hay ran rít và tiếng rít thanh quản. Nghe chúng liền nhau giúp thấy rõ sự khác biệt.
- Tự kiểm tra. Gọi tên một âm mà không nhìn nhãn sẽ cho bạn biết mình thực sự nhận ra được những gì.
Luyện tập với Lung Heart Sounds
Lung Heart Sounds là ứng dụng luyện nghe với 23 âm tim và 9 âm phổi, dành cho sinh viên y khoa, điều dưỡng và cấp cứu ngoại viện, bác sĩ nội trú, và bất kỳ ai đang chuẩn bị cho kỳ thi OSCE, đợt thực tập lâm sàng, hay các kỳ thi tim mạch và hô hấp.
- Nhìn thấy từng nhịp tim: tâm thanh đồ trực tiếp có đánh dấu S1 và S2, chế độ xem phổ âm (spectrogram), và phát chậm 0.5× để nhận ra tiếng tách đôi, tiếng clắc và các tiếng thổi nhỏ.
- Biết nghe ở đâu: sơ đồ lồng ngực làm nổi bật ổ van động mạch chủ, ổ van động mạch phổi, điểm Erb, ổ van ba lá và ổ van hai lá, kèm mũi tên chỉ hướng lan của từng tiếng thổi và mẹo về mặt chuông hay mặt màng, tư thế bệnh nhân và cách thở.
- Âm tim: tiếng tim bình thường, S1 tách đôi, S2 tách đôi sinh lý, tách đôi rộng và tách đôi nghịch thường, S3, S4, ngựa phi tổng hợp và nhịp ngựa phi bốn tiếng, các tiếng thổi van tim chính, thông liên nhĩ (ASD), thông liên thất (VSD), còn ống động mạch (PDA), tiếng cọ màng ngoài tim và tiếng gõ màng ngoài tim.
- Âm phổi: rì rào phế nang, âm thở phế quản – phế nang và âm thở phế quản, ran nổ nhỏ hạt và to hạt, ran rít, ran ngáy, tiếng rít thanh quản và tiếng cọ màng phổi.
- Chế độ trắc nghiệm: 10 câu hỏi mỗi lượt, kết hợp âm tim và âm phổi, kèm đánh dấu để tạo danh sách ôn tập của riêng bạn.
- Hoạt động ngoại tuyến, không cần tài khoản, không cần đăng ký và không có quảng cáo. Nên dùng tai nghe, vì các âm trầm như S3, S4 và hẹp van hai lá rất khó nghe qua loa điện thoại. Hỗ trợ tiếng Anh, Tiếng Việt, tiếng Tây Ban Nha, tiếng Trung và tiếng Bồ Đào Nha.
Tải trên iOS: Lung Heart Sounds trên App Store
Tải trên Android: Lung Heart Sounds trên Google Play
Lưu ý: bài viết này chỉ nhằm mục đích giáo dục, không thay thế cho đào tạo lâm sàng chính quy hay tư vấn y khoa chuyên môn. Lung Heart Sounds không phải là thiết bị y tế và không được dùng để chẩn đoán hay điều trị bất kỳ bệnh lý nào.
Tài liệu tham khảo
- Thomas SL, Heaton J, Makaryus AN. Physiology, Cardiovascular Murmurs. In: StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; last update July 17, 2023. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK525958/
- Lome S. Heart Sounds Topic Review. Healio, Learn the Heart. https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/heart-sounds
- Lome S. Heart Murmurs Topic Review. Healio, Learn the Heart. https://www.healio.com/cardiology/learn-the-heart/cardiology-review/topic-reviews/heart-murmurs
- University of Washington School of Medicine. Techniques: Heart Sounds & Murmurs Exam. Physical Diagnosis Skills. https://depts.washington.edu/physdx/heart/tech.html
- Sarkar M, Madabhavi I, Niranjan N, Dogra M. Auscultation of the respiratory system. Ann Thorac Med. 2015;10(3):158–168. doi:10.4103/1817-1737.160831. https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4518345/